Специалистам
2006. Нестеров А.П., Балашова Л.М., Кантаржи Е.П., Попов А.В. Российский государственный медицинский университет, Международный научно-практический центр пролиферации тканей, Москва,
Офтальмология. – Том 4. – № 2. – С. 59–65.

 

ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ФОКУС НА КЛИНИЧЕСКУЮ КАРТИНУ И ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ПАТОЛОГИЕЙ МАКУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ СЕТЧАТКИ

 

Согласно последним данным, возрастной дистрофией макулярной области сетчатки (ВМД) страдают около 20 % людей старше 65 лет. Из них у 80–90 % больных определяется сухая форма заболевания, у остальных – влажная, сопровождающаяся неоваскуляризацией, экссудацией и фиброзом тканей. Появление и скорость прогрессирования начальных и неоваскулярных форм связана с одним из основных механизмов действия лютеина, находящегося в макуле, – антиоксидантным (7,11,12,13,14,16). Этот каротиноид в норме находится в желтом пятне и экранирует нейроны сетчатки от воздействия коротковолновой части света (7).

К сожалению, в последнее 10-летие сухая форма ВМД «помолодела». При диспансерных осмотрах ее нередко обнаруживают у 40-летних. На последней IV Международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (2006) М.Р. Гусева, Л.А. Дубовская и
И.Ю. Маркова предоставили данные об обнаружении сухой формы макулодистрофии у детей младшего школьного возраста.

Факторами риска являются старческий возраст, генетическая предрасположенность, высокий уровень холестерина в крови, хронические воспалительные процессы и курение, а также низкая плотность макулярного пигмента (5,6,15). Факторами риска перехода заболевания в далекозашедшую стадию являются артериальная гипертензия, фокальные области гиперпигментации, наличие 5 или более друз, некоторые другие и их сочетание. Для клеток макулярного пигмента характерен высокий уровень апоптоза (8). Недостаточный прием с пищей лютеина может привести к уменьшению плотности и концентрации макулярного пигмента в нем (9,10).

В пище, в зависимости от вида растения,  лютеин содержится либо в свободной форме, либо в форме эфира: зеленые овощи (листовая капуста, салат, брокколи, шпинат), кукуруза или яйца содержат свободную форму; в желто-красных овощах и фруктах (морковь, сладкий перец, персики, цитрусовые) образуется эфир (эфир лютеина), который лучше усваиваются.

Как известно, сетчатка подвержена оксидативному стрессу из-за высокого потребления кислорода, высокого содержания полиненасыщенных жирных кислот и освещения. Лютеин оказывает протекторное действие в связи с фотохимическим повреждением сетчатки. При добавлении этого каротиноида в пищу в достаточном количестве так же, как при приеме других антиоксидантов и микроэлементов, улучшаются симптомы уже развившейся ВМД (17,18). Подобным действием обладает антиоксидант ликопин (3). Наравне с лютеином этот антиоксидант уменьшает образование липофусцина в пигментном эпителии сетчатки (19).
С подобной целью используются антоцианы и флавоноиды, находящиеся в экстракте черники (1,2).

При применении комплексов микронутриентов на 25 % снижается риск возникновения тяжелых форм ВМД. Прием в течение длительного времени лютеина не опасен для здоровья.

В связи с появлением нового отечественного витаминно-минерального комплекса Фокус, содержащего лютеин, антоцианы черники, ликопин, бета-каротин, витамины А, В2, С, Е и цинк, целью данного исследования явилось изучение влияния этого комплекса на зрительные функции больных с патологией макулярной области сетчатки.

 

Материалы и методы исследования. Всего под наблюдением находилось 32 больных
(64 глаза).

Характеристика клинического материала представлена в таблице.
 

Характеристика клинического материала

Диагноз

Степень тяжести

Количество глаз

Возраст

годы

M ± m

Vis с коррекцией D M ± m

Vis без коррекции D

M ± m

ВМД

 

 

Всего

1

5

63,4 ± 9,6

0,77 ± 0,32

0,69 ± 0,39

2

5

66,0 ± 8,2

0,34 ± 0,21

0,28 ± 0,19

3

3

70,0 ± 0,0

0,05 ± 0,04

0,05 ± 0,04

1–3

13

65,9 ± 7,7

0,44 ± 0,37

0,39 ± 0,24

ДР

 

 

Всего

1

8

59,9 ± 8,4

0,69 ± 0,28

0,38 ± 0,23

2

6

58,0 ± 8,5

0,35 ± 0,34

0,25 ± 0,37

3

8

65,6 ± 9,7

0,18 ± 0,19

0,15 ± 0,19

1–3

22

61,5 ± 9,1

0,41 ± 0,34

0,26 ± 0,27

Глаукома

 

 

Всего

1

9

65,4 ± 9,8

0,96 ± 0,10

0,40 ± 0,31

2

3

64,7 ± 4,6

1,00 ± 0,0

0,33 ± 0,15

3

10

62,3 ± 7,9

0,40 ± 0,42

0,23 ± 0,41

1–3

22

63,9 ± 8,2

0,71 ± 0,41

0,31 ± 0,34

Тромбоз

Всего

1

2

60,0 ± 0,0

0,44 ± 0,37

0,93 ± 0,11

1

2

60,0 ± 0,0

0,44 ± 0,37

0,93 ± 0,11

Миопия

Всего

1

2

69,0 ± 0,0

0,96 ± 0,11

0,02 ± 0,0

1

2

69,0 ± 0,0

0,96 ± 0,11

0,02 ± 0,0

Глаукома+миопия Всего

2

2

83,0 ± 0,0

0,90 ± 0,14

0,04 ± 0,0

2

2

83,0 ± 0,0

0,90 ± 0,14

0,04 ± 0,0

Всего больных

1–3

63

64,1 ± 8,9

0,57 ± 0,39

0,31 ± 0,33

 

 

В исследуемые группы вошли больные с возрастной макулярной дистрофией (ВМД) (1 группа:
7 человек – 14 глаз), макулопатией при диабетической ретинопатии (ДР) (2 группа: 11 человек – 22 глаза), первичной открытоугольной компенсированной глаукомой в сочетании с ВМД или диабетической макулопатией (3 группа: 11 человек – 22 глаза), а также 1 больной (1 глаз) с вторичной макулодистрофией после субпороговой лазеркоагуляции при посттромботической макулопатиии (в парном глазу после тромбоза изменений со стороны макулы видимых изменений не наблюдалось; ОИ – глаукома с нормальным внутриглазным давлением (ВГД), периферическая витреохориоретинальная дистрофия (ПВХРД), отграниченная лазером), миопия средней степени с начальными изменениями дистрофического характера в макуле была выявлена у 1 больного (2 глаза), сочетание глаукомы и близорукости высокой степени с дистрофическими проявлениями в макуле и на периферии сетчатки определено у 1 пациента
(в 2 глазах).

По степени тяжести заболеваний в каждой группе были сформированы 3 подгруппы, в которые входили больные с начальными повреждениями центральной области сетчатки (I) (при ВМД –
3 человека (6 глаз); при ДР – 4 человека (8 глаз); при компенсированной открытоугольной глаукоме 1 стадии – 5 человек (9 глаз), причем один из них – с диабетической ангиопатией сетчатки; при вторичной макулодистрофии после субпорогового лазерного воздействия на фоне посттромботической макулопатии – 1 больной (1 глаз), при близорукости средней степени –
1 больной (2 глаза); с изменениями средней степени тяжести (II) (при ВМД – 3 человека (5 глаз); при ДР – 3 человека (3 глаза); при компенсированной открытоугольной глаукоме III стадии –
2 человека (3 глаза), причем 1 из них – с диабетической ангиопатией сетчатки, и тяжелыми ее повреждениями (III) (при ВМД – 2 человека (3 глаза); при ДР – 4 человека (8 глаз); при компенсированной открытоугольной глаукоме III стадии – 5 человек (10 глаз), при сочетании глаукомы и близорукости высокой степени – 1 человек (2 глаза).

ВМД легкой степени тяжести характеризовалась наличием друз в центральной области сетчатки, перераспределением пигмента и единичными дистрофическими очажками. При средней степени тяжести обнаруживались множественные друзы, дистрофические очажки на фоне перераспределения пигмента, в одном случае был выявлен небольшой отек сетчатки, свидетельствующий о возникновении начальной влажной формы заболевания. Тяжелая форма характеризовалась наличием кистовидной дистрофии сетчатки, разрыва в макуле и (или) субретинальной неоваскулярной мембраны.

При диабетической макулопатии легкой степени тяжести обнаруживался легкий отек в центре глазного дна («пастозность»), иногда в сочетании с немногочисленными липидными отложениями; средняя степень тяжести характеризовалась появлением микрокистозной макулопатии, иногда в сочетании с немногочисленными липидными отложениями и кровоизлияниями, как правило, на фоне препролиферативной диабетической ретинопатии; при тяжелой форме на фоне общего отека сетчатки выявлялись кистозная макулопатия, значительное количество кровоизлияний и (или) липидных отложений.

Начальная макулопатия при компенсированной открытоугольной глаукоме 1 стадии характеризовалась перераспределением пигмента в макуле, либо появлением «пастозности» сетчатки на фоне диабетической ангиопатии сетчатки. При средней степени тяжести наблюдалась компенсированная открытоугольная глаукома III стадии; тяжелая форма была выявлена у больной с III стадией глаукомы и препролиферативной диабетической ретинопатией на обоих глазах и характеризовалась кистозным отеком, кровоизлияниями и липидными отложениями.

У больного с посттромботической ретинопатией кроме вторичной макулодистрофии после субпорогового лазерного воздействия наблюдались на обоих глазах глаукома с нормальным ВГД, а также ПВХРД, отграниченная лазером. При этой форме макулодистрофии выявлялось точечное отсутствие пигментного эпителия в зонах воздействия лазером, выявленное с помощью ОСТ.

Подобное разделение больных на подгруппы было продиктовано результатами исследования, которые указывали на более значительное улучшение зрительных функций у больных с начальными стадиями заболевания в центральной области сетчатки.

Всем больным, находящимся под наблюдением, был проведен курс поддерживающей терапии в виде ежедневного приема витаминно-минерального комплекса Фокус по 1 капсуле в течение
60 дней. Исследования проводилось до, во время лечения (через 20 дней, 40 и 60 дней), через 1 и 3 месяца после лечения. Данные по результатам контроля зрительных функций в срок наблюдения «спустя 3 месяца» представлены не полностью, так как не все больные, принимающие Фокус, закончили программу исследования на текущий момент.

Средний возраст больных составлял 64,2 ± 8,8 (мужчин – 67,4 ± 8,2; женщин – 63,6 ± 8,9). Мужчин было 5, женщин – 27.

Использовались следующие методы обследования: исследование остроты зрения и тонометрия по Маклакову, биомикроскопия переднего и среднего отделов глаза, исследование глазного дна с помощью щелевой лампы и трехзеркальной линзы Гольдмана, стереоофтальмоскопия, обратная офтальмоскопия под мидриазом, компьютерная кампиметрия по программе «Окуляр». Части пациентов проводилась авторефрактометрия и фотографирование глазного дна.

Статистическая обработка данных клинического исследования результатов воздействия витаминно-минерального комплекса на зрительные функции пациентов, страдающих патологией сетчатки, проводилась с использованием следующих методов и критериев статистического анализа:

1. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка;

2. Описание количественных данных с помощью метода описательной статистики (среднее значение (М) и среднее квадратическое отклонение (т));

3. Сравнение групп по качественному признаку (сравнение связанных групп с применением критерия Вилкоксона и несвязанных групп по Краскелу-Уоллису);

4. Исследование связи признаков с использованием корреляционного метода Спирмана.

Все расчеты выполнялись с применением пакета прикладных программ STATISTICA 5.0.

Оценивались   относительные   изменения   контролируемых   параметров   (острота зрения с коррекцией и без нее, время сенсомоторной реакции (ВСМР) и количество абсолютных и относительных скотом).

 

Результаты исследования и их обсуждение. При биомикроскопии не отмечено видимых изменений со стороны переднего и среднего отделов глаза, состояние глазного дна практически у всех больных оставалось прежним. Исключение составляли больные с ДР, у которых обнаруживалось небольшое уменьшение отека в центральной области сетчатки.

Отмечалось улучшение настроения, увеличение скорости психомоторных реакций у всех больных со значительным улучшением зрительных функций.

У одной пациентки отмечались явления непереносимости витаминно-минерального комплекса, заключающиеся в усилении приступов бронхиальной астмы, у другой – в появлении болей в области желудка и обострении язвенной болезни. После отмены Фокуса перечисленные явления исчезли.

Результаты исследования, проведенного на пациентах с дистрофическими поражениями сетчатки, показывали, что зрительные функции улучшаются при приеме витаминно-минерального комплекса Фокус, причем максимального увеличения они достигают к концу приема 40 капсул или 60, в зависимости от определяемого параметра.

Сравнение между подгруппами с разным диагнозом выявило, что максимальный эффект от приема препарата достигается у больных к концу приема 40 капсул, хотя острота зрения без коррекции наиболее высокая – после приема 60. Эффективность препарата при заболеваниях глаукомой выражена менее заметно. В части случаев сохранность зрительных функций наблюдается в срок до 1 месяца после окончания приема. К концу 3 месяца зрительные функции возвращаются к исходному состоянию (до приема препарата) или незначительно ухудшаются.

Рисунки 4 и 5 наглядно демонстрируют эффективность применения витаминно-минерального комплекса Фокус у больных общей группы по показателям: относительная острота зрения с коррекцией и без нее, время сенсомоторной реакции сетчатки (ВСМР), количество относительных (ОС) и абсолютных (АС) скотом. Построена линия тренда с прогнозом тенденции изменения зрительных функций на 2 шага вперед.

Анализ результатов исследования показал, что использование витаминно-минерального комплекса Фокус в качестве поддерживающей терапии у больных с дистрофическими поражениями сетчатки и ДЗН влияет на зрительные функции. По критерию Вилкоксона были выявлены достоверные различия контролируемых параметров в динамике наблюдения (р<0,01).

Сравнение между подгруппами с разными нозологическими формами заболевания определило, что максимальный эффект от применения Фокуса достигается у больных с возрастной макулярной дистрофией к концу приема 40 капсул, у больных с диабетической ретинопатией – 60 капсул. Эффективность препарата при заболевании глаукомой выражена менее заметно, но стабилизация зрительных функций сохраняется дольше 1 месяца после окончания лечения.

Из-за малого количества случаев с заболеваниями: тромбоз центральной вены сетчатки(п=2), близорукость (п=2) и глаукома, осложненная близорукостью (п=2), выводы по этим патологиям не приводятся. Хотя, как частный случай, можно отметить положительный эффект в виде улучшения остроты зрения без коррекции и светочувствительности у больных с миопией, без коррекции – у больных с тромбозом центральной вены сетчатки. Не выявлено улучшения зрительных функций при осложненной близорукостью глаукоме.

На рисунке 1 представлены диаграммы относительных изменений остроты зрения с коррекцией, без коррекции и времени сенсомоторной реакции сетчатки в зоне 0–21 градус поля зрения по степени тяжести патологии сетчатки у больных ВМД. Очевидно, что при поражении сетчатки средней степени тяжести увеличение остроты зрения и светочувствительности явно выраженное. Меньший эффект соответствует начальной степени заболевания и практически отсутствует при тяжелом поражении сетчатки.

 

 

Рис. 1.  Относительное изменение параметров зрительных функций больных с ВМД с разной степенью тяжести заболевания

 

На рисунке 2 представлены аналогичные диаграммы, характеризующие изменения зрительных функций при заболевании диабетической ретинопатией, из которых следует, что острота зрения увеличивается у всех больных, причем при тяжелой патологии изменение остроты зрения с коррекцией более выражено. При этом светочувствительность увеличивается значительнее у больных с ДР начальной степени тяжести поражения сетчатки. Эффект от приема Фокуса достигает максимума после приема 40 капсул и сохраняется как минимум в течение месяца после окончания приема.

 

           

Рис. 2. Относительное изменение параметров зрительных функций у больных  диабетической ретинопатией с разной степенью тяжести патологии макулярной области сетчатки

 

На рисунке 3 представлены диаграммы при заболевании глаукомой. Острота зрения увеличивается максимально от приема 40 капсул и сохраняется до месяца после окончания приема препарата у больных с начальной, средней степенью тяжести и тяжелой формой поражения сетчатки.

Рис. 3. Относительное изменение параметров зрительных функций у больных глаукомой с разной степенью тяжести патологии макулярной области сетчатки

 

Диаграммы на рисунке 4 наглядно демонстрируют изменения остроты зрения, времени сенсомоторной реакции, количества относительных и абсолютных скотом у больных с представленной патологией без дифференциации по степени тяжести патологии сетчатки. Сравнительный анализ эффекта от приема «Фокуса» показал, что при ДР острота зрения с коррекцией повышается максимально среди исследуемых патологий. Острота зрения без коррекции значительно увеличивается у больных с близорукостью, менее выражено – у больных глаукомой и ДР. Наибольшее увеличение светочувствительности достигается у больных с миопией, глаукомой, осложненной близорукостью и ВМД. При глаукоме и ДР выявлены отрицательные изменения светочувствительности. Увеличение центрального поля зрения проявляется у больных с ВМД и близорукостью, снижение – у пациентов с глаукомой. Отмечено, что при диабетической ретинопатии витаминно-минеральный комплекс увеличивает остроту зрения и не улучшает состояния центрального поля зрения.

 

Рис. 4. Изменение параметров зрительных функций у больных с разными нозологическими формами в разные сроки наблюдения

 

На рисунке 5 представлены диаграммы изменения остроты зрения и времени сенсомоторной реакции сетчатки больных общей группы с построенными с помощью математических методов линиями тренда. Такое представление позволяет прогнозировать тенденцию развития патологического процесса на два шага вперед. Анализ показывает, что сохранность поля зрения к концу 1 месяца после окончания приема возвращается к исходному состоянию. Острота зрения к моменту приема 40 капсул достигает максимального значения, к моменту приема 60 капсул – стабилизируется и может сохраняться в течение еще 2 сроков наблюдения на достигнутом уровне.

 

Рис. 5. Относительное изменение параметров, характеризующих зрительные функции больных общей группы с построенными линиями тренда

 

Применение витаминно-минерального комплекса Фокус способствовало улучшению настроения, ускорению психомоторной реакции, увеличению остроты зрения, уменьшению количества абсолютных и относительных скотом в поле зрения у больных с указаными формами заболеваний.

Выводы:

1. Применение витаминно-минерального комплекса Фокус способствует улучшению зрительных функций и предотвращению перехода заболевания в более тяжелую стадию развития у больных возрастной макулодистрофией, диабетической макулопатией, при изменениях в макуле, сопутствующих глаукоме, вторичной макулодистрофии при леченной лазером посттромботической макулопатии, близорукости средней и высокой степени.

2. Особо информативными показателями являются определение остроты зрения, а также времени сенсомоторной реакции сетчатки при компьютерной кампиметрии по программе «Окуляр», реализованной на персональном компьютере. Метод компьютерной кампиметрии может быть с успехом применен при исследовании влияния комплекса на зрительные функции больных с патологией сетчатки и зрительного нерва.

3. У большинства больных отмечается хорошая переносимость витаминно-минерального комплекса.

4. Курс лечения в среднем для больных возрастной макулярной дистрофией, глаукомой, диабетической ретинопатией и близорукостью проводится в течение 40 дней, реже – 60 дней и повторяется через 3 месяца.

5. Изучение эффекта «депо» может быть весьма актуальным при назначении витаминно-минерального комплекса пациентам с патологией сетчатки и зрительного нерва.

 

 

 

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ

1. Налобиова Ю.В., Егоров Е.А., Ставицкая Т.В. Влияние препарата «Миртикам» на функциональное состояние сетчатки больных с нейтральной инволюционной хориоретинальной дистрофией // Клиническая офтальмология. – 2003. С. 29–3.

2. Чеснокова Н.Б. Значение некоторых микронутриентов при возрастных заболеваниях глаз // Офтальмология. – 2005. – № 2.

3. Bernstein P.S., Khachik F., Carvalho L.S., MuirG.J., Zhao D.-Y., Katz N.B. Identification and quantitation of carotenoids and their metabolites in the tissues of the human eye // Exp. Hye Res. 2001,72. P. 215–223.

4. www.whd.int/hpr/ageing

5. Hammond BR et al. Carotenoids in the retina and lens: possible acute and chronic effects on human visual performance. Arch Biochem Biophys 2001:385:41–46 review.

6. Bone R.A .et al. Macular pigment in donor eyes with and without AMD: a case-control study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001 Jan;42:235–240.

7. Krinsky N. et al. Biologic mechanisms of the protective role of lutein and zeaxanthin in the eye. Annu Rev Nutr 2003:23:171–201.

8. Thomson L.R. et al. Elevated retinal zeaxanthin and prevention of light-induced photoreceptor cell death in quail. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002:43:3538–3549.

9. Leung I. et al. Nutritional manipulation of primate retinas, II: effects of age, n-3 fatty acids, lutein, and zeaxanthin on retinal pigment epithelium. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004 Sep;45:3244–3256.

10. Neuringer M. et al. Nutritional manipulation of primate retinas, I: effects of lutein or zeaxanthin supplements on serum and macular pigment in xanthophyll-free rhesus monkeys. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004:45:3234–3243.

11. Landrum J.T. et al. Lutein, zeaxanthin and the macular pigment. Arch. Biochem. Biophys. 2001; 385:28–40.

12. Schalch W. Carotenoids in the retina – a review of their possible role in preventing or limiting damage caused by light and oxygen. Switzerland 1992, Birkhauser-Verlag. Basel.

13. Khachik F et al. Identification of lutein and zeaxanthin oxidation products in human and monkey retina. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1997:38:1802–1811.

14. Eye Disease Case-Control Study Group. Antioxidant Status and neovascular age-related macular degeneration. Arch. Ophthalmol. 1993:111:104–109.

15. Gruber M. et al. Correlates of serum lutein + zeaxanthin: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J. Nutr. 2004:134:2387–2394.

16. Pauleikhoff D. et al. Makulares Pigment bei Personen mil Oder ohne altersbedingte Makuladegeneration. Vortrag auf dem 18. DOC Kongress, Niirnberg, 23–28. Juni 2005, Trieschmann et al. Das makulare Pigment: Anderung unter Supplementierung. Vortrag auf der 103. Jahrestagung der DOG, Berlin, 25–29. September 2005.

17. Richer S. et al. Double-masked, placebo-controlled, randomized trial of lutein and antioxidant supplementation in the intervention of atrophic age-related macular degeneration: the Veterans LAST study (Lutein Antioxidant Supplementation Trial). Optometry 2004:75:216–230.

18. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized placebo-controlled clinical trial of high dose supplementation with vitamins С and E. beta-carotene and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch. Ophthalmol. 2001:119:1417–1436.

19. Delori FC et al. Macular pigment density measured by autofluorescence spectrometry.
Comparison with reflectometry and heterochromatic flicker photometry. J. Opt. Soc. Am. 2001 A: 16:1212–1230.

Вернуться к списку исследований

Для корректного отображения страницы
Вам необходимо включить или установить Flash-плеер с Adobe.com
Для возвращения на сайт нажмите здесь.